Als er een calamiteit plaatsvindt

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: “een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.

Een calamiteit heeft een grote impact op betrokken patiënt(en), naasten en familie en op onze zorgverleners. Daarom schenken we hier veel aandacht aan. Als er een calamiteit plaatsvindt, willen we leren van de gebeurtenissen, zodat we de zorg nog verder kunnen verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen ziet wat we als LUMC doen bij een calamiteit. Hier vindt u dan ook meer informatie over het aantal calamiteiten in 2023 en onze werkwijze. Plus de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen.

Heeft er een zeer ernstig incident plaatsgevonden? Dan meldt de betrokken afdeling dat aan de directeur van het Directoraat Kwaliteit en Patiëntveiligheid (DKP). Deze bespreekt het zeer ernstige incident met de calamiteitencommissie. We melden een (mogelijke) calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Voor ons staat het herstel van patiënt (of naasten) en zorgverleners voorop. Daarom wordt voor alle betrokken partijen ondersteuning aangeboden; voor patiënten (of naasten) is dit de patiënten ondersteuning door aan hen partijdige professionals en voor zorgverleners is dit collegiale ondersteuning (peer support). Tijdens het onderzoek richten we ons op ieders gezichtspunt in de zorgpraktijk en vanuit die analyse bekijken we hoe we de zorg kunnen verbeteren vanuit de praktijk.

Een melding van een zeer ernstig incident wordt onderzocht door een commissie. Die bestaat uit 2 opgeleide veiligheidsonderzoekers die niet betrokken zijn bij de afdeling(en) waarover het gaat. Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Raad van Bestuur van het LUMC. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de commissie aan de Raad van Bestuur. Ook doet de commissie een uitspraak of het incident daadwerkelijk een calamiteit is. In het LUMC wordt een melding ‘systeemgericht’ onderzocht. Hierbij staat leren van de gebeurtenissen centraal, niet het aanwijzen van een schuldige.

De IGJ heeft de werkwijze ten aanzien van haar toezichtstaak op het rapporteren van een (potentiële) calamiteit aangepast (‘Verbeteren in Vizier’). Dit om nu meer in dialoog met het ziekenhuis te komen over het leren en verbeteren van de gebeurtenissen. Sinds afgelopen jaar participeert het LUMC aan deze nieuwe werkwijze en rapport nu slechts de samenvatting van het onderzoek, de verbeteradviezen en de reflectie hierop van de Raad van Bestuur aan de IGJ.
De IGJ zal vervolgens periodiek de deelnemende ziekenhuizen bezoeken om in gesprek te gaan over de wijze waarop is geleerd van (mogelijke) calamiteiten Na afronden van het onderzoek houdt de IGJ toezicht op de effectiviteit van de verbetermaatregelen door periodiek met het ziekenhuis in gesprek te gaan hierover.

De inbreng van de patiënt en familie of nabestaanden is erg belangrijk voor het onderzoek. Zij zijn steeds betrokken geweest bij de ziektegeschiedenis. De onderzoekscommissie nodigt u als patiënt, familie en/of nabestaanden dan ook uit voor een gesprek. Deelname hieraan is niet verplicht. Ook als de patiënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen, wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken. De behandelaar blijft in gesprek met de patiënt, zijn of haar familie of nabestaanden en bespreekt met hen het definitieve onderzoeksrapport.

Tijdens het onderzoek van de onderzoekscommissie wordt de patiënt, zijn of haar familie of nabestaanden ondersteund door een patiëntondersteuner. Deze persoon is hun aanspreekpunt tijdens het onderzoek en kan vragen beantwoorden. De patiëntondersteuner is een onafhankelijke medewerker (vaak een maatschappelijk werker) die niet betrokken is bij het incident of bij het onderzoek.

We streven ernaar het onderzoek binnen 8 weken af te ronden. Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is soms meer tijd nodig . Als het nodig is vragen wij uitstel aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Disclaimer

Dit is de 7e keer dat de umc’s gelijktijdig rapporteren over (mogelijke) zorgcalamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De umc’s werken continu verder aan een uniform proces, zodat rapportages in de toekomst nog beter vergelijkbaar zijn.