Lang wachten door antistoffen

Op de niertransplantatie wachtlijsten zien we steeds vaker patiënten die antistoffen hebben ontwikkeld tegen de weefselkenmerken van donoren. Deze kenmerken heten ook wel humaan leukocytenantigenen (HLA). Antistoffen tegen HLA kunnen zich ontwikkeld hebben doordat het afweersysteem in contact is geweest met lichaamsvreemde cellen, bijvoorbeeld door voorgaande transplantaties, zwangerschappen of bloedtransfusies. Wanneer iemand antistoffen heeft ontwikkeld tegen meer dan 85% van de potentiële donoren beschouwen we diegene als hoog-geïmmuniseerd. Transplanteren terwijl er in het bloed sprake is van antistoffen gericht tegen de donor, geeft een verhoogd risico op antistof-afstoting. Het kan leiden tot verlies van het donororgaan in slechts enkele uren of dagen. Om dit risico te omzeilen, wordt ervoor gekozen alleen nieren te accepteren met kenmerken waartegen nooit antistoffen zijn gedetecteerd. De consequentie hiervan is echter dat de wachttijd op een passende nier langer wordt, omdat elk onacceptabel HLA-eiwit een deel van de potentiële donorpopulatie uitsluit. Hierbij speelt ook de bloedgroep een rol. Patiënten mogen in het normale allocatieprogramma enkel nieren met een identieke bloedgroep ontvangen. Voor hoog-geïmmuniseerde patiënten met een minder vaak voorkomende bloedgroep, zoals AB of B, betekent dit dat ze mogelijk nog langer moeten wachten. 

Bewezen oplossing met een nier van een overleden donor
Voor deze patiënten is het Acceptabele Mismatch (AM) programma in het leven geroepen. Via dit, mede in LUMC ontstane, programma krijgen hoog-geïmmuniseerden prioriteit boven de reguliere patiënten. Daarbij mogen patiënten met bloedgroep AB en B respectievelijk ook van de compatibele bloedgroep A en O ontvangen. De hoog-geïmmuniseerde patiënt krijgt zo meer kans op een goed gematchte nier. AM kent bewezen uitstekende uitkomsten en biedt een oplossing voor diegenen die hiervoor in aanmerking komen. Voor inclusie in dit programma moet men minimaal eerst 2 jaar dialyseren, de antistoffen moeten kruisproef positief zijn en voldoende verklaarbaar zijn door bewezen eerdere blootstelling aan het HLA kenmerk (transplantatie of zwangerschap). Om die reden typeren we soms ook de weefselkenmerken van partners en/of kinderen. Helaas voldoen niet alle hoog-geïmmuniseerden aan deze inclusie criteria. Sommige zeer hoog-geïmmuniseerde patiënten hebben ondanks de prioriteitsstatus nog altijd een geringe allocatiekans. 
Voor patiënten met een potentiële levende donor is er de mogelijkheid van het cross-over programma. Hierover leest u meer in het artikel van Dave Roelen, onze medisch-immunoloog, hoofd HLA-laboratorium (pagina 18).  
 
Stapsgewijs een klein beetje meer risico lopen: delisten 
Voor patiënten die ondanks de bestaande programma’s weinig kans hebben op een aanbod is daarom een alternatief gezocht om toch een succesvolle transplantatie te kunnen bewerkstelligen. Een manier om de allocatiekans te vergroten is door onacceptabele weefselkenmerken toch als acceptabel te definiëren. Dit houdt in dat er stapsgewijs dus extra immunologisch risico genomen moet worden. We beoordelen dan in de maandelijkse HLA-bespreking, samen met de immunologen of er antistoffen zijn die een lager risico hebben. Dit kan omdat ze bijvoorbeeld net op de detectiegrens van onze antistoftest zitten, of omdat ze alleen historisch gevonden werden maar op dit moment niet meer aantoonbaar zijn. Dit proces waarbij HLA-kenmerken weer acceptabel worden, om de kans op een aanbod te vergroten, heet delisten. Het is de kunst om de HLA-kenmerken te delisten die frequent voorkomen in de bevolking, maar tegelijkertijd weinig risico in de patiënt teweegbrengen. Zo wordt de allocatiekans zoveel mogelijk vergroot maar het rejectierisico toch beperkt. 
 
Immunologische geheugentest voor veiliger delisten
Het delisten van HLA-kenmerken bevat echter nog altijd een risico. Een deel van de patiënten ontwikkelt toch afstoting, ondanks dat de kans hierop vooraf als klein werd ingeschat. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat de huidige methoden alleen antistoffen in het bloed meten en niet de immunologische geheugencellen, die ook een belangrijke rol spelen. Sinds kort heeft het LUMC een methode ontwikkeld. Daarmee kunnen we de aanwezigheid van immunologisch geheugen wel  beoordelen, de zogenoemde B-cel geheugentest. Het LUMC tracht hiermee het kans element in delisten te verminderen. Toch sluit een negatieve test de aanwezigheid van geheugen B-cellen niet volledig uit. Dit komt doordat, op het moment dat we meten, deze cellen zich ook in de milt en lymfeklieren bevinden en niet in de bloedbaan. Momenteel zetten wij daarom een studie op waarbij deze cellen eerst met medicijnen gemobiliseerd worden richting de bloedbaan om het afweergeheugen zo meer zichtbaar te maken en de “blinde vlek” in delisten te verkleinen. Hiermee hopen we uiteindelijk onze risicostratificatie te optimaliseren, waarbij we met zo weinig mogelijk risico de kans op een donoraanbod voor de hoog-geïmmuniseerde patiënt verhogen. 

LUMC Transplant Talks Magazine 2024: lees hier.