Alvleesklierkop verwijdering: Whipple operatie / PPPD (Pylorus Preserving Pancreatico Duodenectomie)

Wat is Alvleesklierkop verwijdering: Whipple operatie / PPPD (Pylorus Preserving Pancreatico Duodenectomie)?

Er zijn twee soorten operaties om de alvleesklierkop te verwijderen: 

• De operatie volgens Whipple 
• De pylorussparende 

Wat is alvleesklierkanker 

Er bestaan verschillende soorten alvleesklierkanker, afhankelijk van het type weefsel waaruit de tumor zich vormt. De meest voorkomende soort alvleesklierkanker is kanker die ontstaat in de afvoerkanaaltjes van de alvleesklier, een adenocarcinoom. Een adenocarcinoom is een kwaadaardige tumor. 

Welke symptomen kunnen voorkomen bij kanker in de alvleesklier 

Geelzucht 

De tumor in de alvleesklier kan de galwegen vernauwen en daardoor geelzucht veroorzaken. Hierbij worden de huid en het oogwit geel, wordt de urine heel donker (cola-kleurig) en de ontlasting heel licht (stopverfkleurig). Om deze vernauwing op te heffen en de gal goed weg te kunnen laten stromen, wordt soms een buis* in de galwegen geplaatst (*stent). 

Gewichtsverlies 

Ongewenst of ongemerkt afvallen past bij veel soorten kanker. In het geval van alvleesklierkanker kan het ook zijn dat uw lichaam de voedingsstoffen uit de darmen niet goed meer kan opnemen. Soms is ook misselijkheid en braken een oorzaak van afvallen. 

Pijn boven in de buik 

Een groeiende tumor kan druk uitoefenen op de omgeving en op zenuwen. Hierdoor kan pijn ontstaan midden in de rug of boven in de buik. 

Suikerziekte (Diabetes) 

Als de tumor in de alvleesklier groeit, verdrukt het de cellen die het normale werk van de alvleesklier uitvoeren. Wanneer dit gaat om de cellen die insuline aanmaken, ontstaat suikerziekte. 

Waarom doen we dit onderzoek/deze behandeling?

Er kan om verschillende redenen een operatie aan de alvleesklier nodig zijn. Dit is bij: 

• Langdurige ontsteking van de alvleesklier (pancreatitis) 
• Goedaardige tumoren, vaak met holte 
• Vorming waarin vocht ophoopt (een cyste), vaak uitgaand van de cellen van het buizenstelsel. 
• Neuroendocriene tumoren, deze gaan uit van de hormoon makende cellen. 
• Kwaadaardige tumoren (kanker), meestal uitgaand van de cellen die de spijs- verteringssappen maken. 

Er zijn twee soorten operaties om de alvleesklierkop te verwijderen: 

• De operatie volgens Whipple
• De pylorussparende

Wat gaat er vooraf aan het onderzoek of de behandeling?

Multidisciplinair overleg 

Patiënten waarbij alvleesklierkanker wordt vermoed, worden besproken in een multidisciplinair team. Dit team bestaat uit medisch specialisten, zoals een oncoloog, chirurg, radioloog en MDL(maag-darm-lever)- arts. 

Samen kijken zij naar de uitslagen van de scans en andere onderzoeken. In overleg wordt besloten welke behandeling het beste voor u zal zijn. In dit geval is in het multidisciplinair overleg besloten dat een operatie volgens Whipple of een pylorussparende pancreatico duodenectomie (PPPD) de beste behandeloptie voor u is.

Hoe kunt u zich voorbereiden?

Wij verwachten u de dag van de ingreep op de afdeling. Ongeveer een week voor de operatie wordt u gebeld door het opnamebureau met informatie over de dag van opname. Na dit gesprek krijgt u ook een brief thuisgestuurd, zodat u de informatie op uw gemak nog eens kunt nalezen. In deze brief staat ook dat u de dag voor opname na 15:00 uur kunt bellen om te horen hoe laat u precies wordt verwacht. 

Voor vragen over uw opname kunt u contact opnemen met het opnamebureau. Telefoonnummer: 071-5262395 

Zij zijn bereikbaar van maandag t/m donderdag 11.00-12.00 uur en tussen 14.00-15.00 uur. Op vrijdag van 11.00-12.00 uur. 

Nuchterbeleid 

Voor de operatie moet u nuchter zijn. Dit betekent dat u niet mag eten en drinken. De dag voor de operatie mag u tot 24.00 uur gewoon eten en drinken. Daarna mag u alleen heldere vloeistof zoals water en thee tot 2 uur voor de operatie. Let op: u mag geen melk of melkproducten. Vanaf twee uur voor de operatie moet u nuchter blijven. De medicijnen die u nog moet innemen (zoals afgesproken is door de anesthesist) mogen met een slokje water ingenomen worden.

Hoe gaat het onderzoek / de behandeling in zijn werk?

De operatie volgens Whipple of een PPPD-operatie wordt uitgevoerd als de tumor in de kop van de alvleesklier ligt. PPPD is de afkorting voor Pylorus Preserving Pancreatico Duodenectomy. Dit betekent het volgende: 

• Pylorus: dit is het deel van de maag wat aan de dunne darm zit. Dit is een spier die open gaat om voedsel uit de maag te laten. 
• Preserving: Engels voor bewaren. 
• Pancreatico: pancreas is de medische naam voor alvleesklier. 
• Duodenectomy: duodenum is de medische naam voor 12-vingerige darm. En -ectomy betekent dat het verwijderd wordt. 

Samen betekent dit dat (een deel van) de alvleesklier en een deel van de dunne darm worden verwijderd en dat het laatste deel van de maag (de pylorus) wordt gespaard. Dit wordt afgekort tot PPPD. 

De operatie volgens Whipple is grotendeels hetzelfde, maar hierbij wordt ook de pylorus en een deel van de maag weggenomen. Dit wordt meestal gedaan omdat de tumor in of tegen de maag is aangegroeid. 

De operatie duurt 4-5 uur. Daar komt nog anderhalf uur bij om u veilig in narcose te brengen en weer wakker te laten worden. Om goed bij de alvleesklier en omliggende organen te kunnen komen, wordt er een snee gemaakt in uw buik. Als de operatie klaar is, wordt de buik weer gesloten met oplosbare hechtingen. 

Bij de start van de operatie wordt altijd eerst gecontroleerd of er geen uitzaaiingen in de buik zijn. Dit gebeurt door te starten met een kijkoperatie. Als die worden gevonden, heeft het weghalen van de alvleeskliertumor geen voordelen meer. Wel wordt dan eventueel een ‘dubbele bypass-operatie’ uitgevoerd. Hierbij worden twee nieuwe verbindingen gemaakt; één tussen de maag en de dunne darm en één tussen de galwegen en de dunne darm. Hiermee worden eerder genoemde klachten als geelzucht en voedselpassage problemen voorkomen. 

Wanneer er geen uitzaaiingen zijn, wordt gekeken of de tumor verwijderd kan worden. In sommige gevallen is de tumor buiten de alvleesklier gegroeid en is deze vast gaan zitten aan andere structuren om de alvleesklier heen, zoals bijvoorbeeld de poortader of de slagaders van de lever. In dit geval kan het zijn dat de tumor niet verwijderd kan worden. De foto’s die voorafgaand aan de operatie gemaakt zijn, zijn niet altijd duidelijk over de aanwezigheid van uitzaaiingen en/of doorgroei in de bloedvaten. Daarom wordt het soms pas tijdens de operatie duidelijk of een operatieve verwijdering mogelijk is. 

Als een operatie mogelijk is, verwijdert de chirurg de volgende weefsels: 

• De kop van de alvleesklier 
• De galblaas 
• De 12-vingerige darm (duodenum) 
• Soms een deel van de maag, inclusief de sluitspier (pylorus) 
• Een deel van de galwegen 
• De lymfeklieren in en rondom het operatiegebied 

Rond de operatie wordt een aantal slangen aan en in uw lichaam geplaatst. De slangen die u mogelijk krijgt zijn: 

Epiduraal katheter “ruggenprik” (PCEA) 

Dit is een zeer dunne slang in uw rug waardoor continu een verdovingsmiddel wordt toegediend dat als pijnstilling dient. Zolang u een slang in uw rug heeft, houdt u ook een infuus en een slang in de blaas (blaaskatheter). Als u minder pijn heeft, wordt deze slang verwijderd. Dit is vaak op dag 3 na de operatie en wordt besloten door de anesthesist. Indien het plaatsen van deze slang (de ruggenprik) niet mogelijk is, krijgt u een PCA pomp, dat is morfine via het infuus in uw arm. 

Wonddrain 

De chirurg kan tijdens de operatie één of meerdere drains achterlaten. Een wonddrain is een slang die via de huid in het operatiegebied ligt om het wondvocht af te voeren. Deze wordt meestal de 3de dag na de operatie verwijderd, afhankelijk van de productie. 

Maagsonde 

Om misselijkheid te voorkomen na de operatie en voor het afvloeien van de maagsappen krijgt u een maagsonde. Deze slang gaat via de neus en ligt in de maag. U mag in de periode dat u deze slang heeft, afhankelijk van de productie, alleen slokjes helder drinken nemen. Deze slang blijft meestal 1 à 2 dagen zitten. Als de maagsonde verwijderd is mag u in principe weer alles eten waar u trek in heeft, tenzij de behandelend arts anders voorschrijft. Soms is het verstandig om voorzichtig te beginnen met een beschuit en/of wat vloeibaar eten. 

Infuus 

U krijgt mogelijk twee infusen in uw arm om u vocht en medicatie te geven. Het infuus voor het vocht wordt afgebouwd en verwijderd als u voldoende eet en drinkt. Het infuus voor de medicatie is afhankelijk van de antibiotica en de pijnstilling die u krijgt. 

Zuurstof 

Vaak heeft u een kleine slang in de neus waardoor zuurstof toegediend wordt. Het zuurstofgehalte in het bloed wordt gemeten met een knijper op uw vinger. Er zijn meerdere redenen dat u zuurstof nodig heeft: door pijn kan diep ademhalen vervelend zijn, maar ook door de daarvoor toegediende pijnstillers kan de ademhaling verminderd zijn. 

Blaaskatheter 

U heeft een slang in de blaas (katheter) voor de afvoer van de urine. Als u een “ruggenprik” heeft, is het gevoel over de blaas afwezig en voelt u niet dat u moet plassen. Tevens is het de eerste dagen belangrijk dat de verpleegkundige goed zicht heeft op de hoeveelheid urine die gemaakt wordt. De hoeveelheid infuusvloeistof die aan u gegeven is hier op afgestemd. De katheter wordt verwijderd als de ruggenprik verwijderd is. De urine moet dan nog wel opgevangen worden (in de po of urinaal), zodat de urineproductie nog steeds geobserveerd kan worden. De weefsels die tijdens de operatie worden weggehaald, gaan naar een patholoog voor onderzoek. Deze beoordeelt het verwijderde weefsel om vast te stellen: 

• Wat de definitieve diagnose is 
• Hoe groot de tumor is 
• Welke eigenschappen de tumor heeft 
• Of er uitzaaiingen zijn aangetroffen in de lymfeklieren 
• Of de tumor in zijn geheel verwijderd is 

Het opname- en behandelbeloop 

Wanneer er geen complicaties optreden bent u gedurende 7 tot 9 dagen in het ziekenhuis opgenomen. Als het beloop moeilijker is en er complicaties ontstaan, neemt de opnameduur toe. Wanneer er geen problemen optreden, kan het beloop er zo uitzien: 

De operatiedag 

Op de dag van de operatie wordt u rond 07.00 uur ’s morgens (exacte tijd heeft u telefonsich opgevraagd) op de afdeling verwacht (de afdeling staat in de brief van het opnamebureau). U krijgt bij opname een polsbandje om. Hierop staan uw naam, geboortedatum, afdeling en patiëntennummer vermeld. Ook wordt uw bloeddruk, hartslag, temperatuur en saturatie ( = het zuurstofgehalte in het bloed) gemeten. De prikdienst of de verpleegkundige zal één of meerdere buisjes bloed afnemen. Sieraden moeten af tijdens de operatie en indien u een gebitsprothese heeft moet deze ook uit. Lenzen en gehoorapparaat moeten ook uit. Tevens dient make-up en nagellak verwijderd te worden. Verder krijgt u een operatiejasje van de verpleegkundige. Probeer zo min mogelijk waardevolle spullen naar het ziekenhuis mee te nemen. Als u toch waardevolle spullen bij u heeft, laat deze achter in het kluisje bij het bed. Hier past een telefoon en portemonnee in. Als de anesthesist u medicijnen heeft voorgeschreven die u helpen wat meer te ontspannen en u voor te bereiden op de komende narcose, krijgt u die bij opname. U wordt door een medewerker van het patiëntenvervoer naar de Holding gebracht. Dit is een voorbereidingsafdeling waar u wacht tot u naar de operatiekamer wordt vervoerd. 

Dag 1 

Het is belangrijk voor het herstel dat u zo snel mogelijk weer uit bed komt. Daarom mag u de eerste dag na operatie, met hulp, uit bed als uw situatie dit toelaat. De verpleegkundige zal een aantal maal per dag middels een vingerprik uw bloedsuikers controleren. De maagsonde kan afhankelijk van de situatie worden verwijderd. Na het verwijderen van de maagsonde mag u in principe alles weer eten. De diëtiste komt bij u langs. 

Dag 2 

U mag vaker uit bed. De fysiotherapeut zal bij u langs komen en u begeleiden met uw ademhalingsoefeningen en het mobiliseren. Er gaan meer slangen uit uw lichaam en u mag steeds meer eten. 

Dag 3 

Elke dag komt het pijnteam bij u langs. Vandaag wordt gesproken over wanneer de pijnstilling via het slangetje in uw rug kan stoppen. Bij een lage amylase (verteringsenzym) wordt de wonddrain verwijderd als deze niet al te veel wondvocht meer afgeeft. Wij bespreken met u of u zorg nodig denkt te hebben als u naar huis gaat. 

Dag 7-9 

Als het moment van ontslag met u besproken is, heeft u samen met de verpleegkundige een ontslaggesprek. In dit gesprek worden de leefregel, alarmsignalen en eventuele onduidelijkheden met u besproken. Tevens wordt nagegaan of alles voor uw ontslag geregeld is. Bij ontslag krijgt u een vervolgafspraak mee. 

De Post Anesthetic Care Unit (PACU) 

Na de operatie gaat u naar de PACU. U bent aangesloten op verschillende bewakingsmonitoren. De duur van uw verblijf op de PACU hangt af van hoe het met u gaat. Het bezoekuur is van 19.00 uur tot 19.30 uur voor maximaal twee bezoekers per patiënt en er kan niet gewisseld worden. Telefoonnummer PACU: 071-5261439. 

De verpleegafdeling 

Terug op de verpleegafdeling is het belangrijk voor uw herstel na de operatie dat u zo snel mogelijk weer actief wordt en uit bed komt. Dit is belangrijk voor de bloedsomloop, de ademhaling en de spieren en ter voorkoming van trombose (een stolsel in het bloed) en/of een longontsteking. Als u rechtop zit of staat kunt u makkelijker en dieper ademhalen en zo de longen optimaal ontplooien. Goede pijnstilling is dan ook belangrijk want als u veel pijn heeft beperkt dit het goed doorademen en het ophoesten van slijm. De verpleegkundige zal regelmatig vragen naar de mate van pijn. Het is belangrijk dat u goed aangeeft hoeveel pijn u heeft, omdat de pijn u niet mag hinderen in uw herstel. Als het nodig is passen de artsen de pijnstilling aan. 11 In de loop van de opname worden steeds meer slangen verwijderd, waardoor u zich vrijer kunt bewegen. Wanneer u weer goed kunt eten, klachtenvrij bent en alle slangen er uit zijn, zou u met ontslag kunnen gaan.

Waar moet u op letten direct na het onderzoek / de behandeling?

Na de operatie 

Uw contactpersoon wordt gebeld door de chirurg als de operatie klaar is. Tijdens dit gesprek geeft de arts geen inhoudelijke informatie over de operatie. Dit gebeurt in een later gesprek. 

Dieet 

Na de operatie mag u, na het verwijderen van de maagsonde, direct normaal eten. Echter, soms kunt u de eerste dagen na de operatie niet goed eten, dit zien we vaker na deze operatie. Daarvoor komt de diëtist(e) bij u langs en ontvangt u uitgebreide informatie over de voedingsrichtlijnen. Daarnaast gaat u starten met Creon, dit is een capsule met alvleesklier enzymen. Deze dragen bij aan de vertering van uw eten. De eerste 2 tot 3 maanden zult u merken dat u snel een vol gevoel heeft en kunt u het beste meerdere malen per dag kleine porties eten (bij voorkeur 6 kleine maaltijden per dag). Ook kan het gevoel van trek of honger verminderd of veranderd zijn. Bij uw ontslag krijgt u (gecombineerd met de afspraken bij uw arts) afspraken bij de diëtist(e).

Wat zijn de risico's, bijwerkingen of complicaties?

Wat zijn mogelijke problemen na de operatie 

Zoals bij iedere operatie in de buik kunnen er complicaties optreden. De meeste complicaties kunnen worden behandeld. 

Longontsteking 

Een longontsteking is een infectie van de kleinere luchtwegen (bronchiën) en de longblaasjes. Dit kan ontstaan na een operatie doordat het pijnlijk is om goed door te ademen. Om een longontsteking te voorkomen wordt gezorgd voor goede pijnstilling en krijgt u ademhalingsoefeningen van de fysiotherapeut. 

Wondinfectie 

Bij iedere operatie kan zich een wondinfectie voordoen. Dit kenmerkt zich door roodheid om de wond die warm aanvoelt en mogelijk heeft u koorts. 

Naadlekkage 

In uw lichaam zijn nieuwe verbindingen gemaakt met de alvleesklier, dunne darm, de galwegen en de maag. Het kan zijn dat deze nieuwe verbindingen gaan lekken, dit heet een naadlekkage. Soms is daarvoor een hersteloperatie nodig, andere keren kan het met een kleine behandeling worden verholpen (het plaatsen van een nieuwe slang onder lokale verdoving). 

Chyluslekkage 

Het kan zijn dat tijdens de operatie onbedoeld een lymfevat wordt aangeprikt, wat leidt tot lekkage van lymfevocht. Lymfevocht (ook wel chylus genoemd) is van belang bij het afweersysteem van het lichaam. Als dit lekt, kenmerkt zich dit door melkachtig vocht in de drain. Hierop wordt gestart met een specifiek dieet. 

Vertraagde maagontlediging 

Na de operatie kunnen er problemen met eten ontstaan. Het kan zijn dat het voedsel de maag niet goed kan verlaten omdat de darmen nog niet goed op gang zijn gekomen. We spreken dan van een vertraagde maagontlediging. U kunt dan last hebben van een opgeblazen gevoel en misselijkheid. Deze klachten verdwijnen meestal vanzelf weer, wanneer dit onverhoopt niet het geval is krijgt u weer een tijdelijke maaghevel. 

Ontregelde bloedsuiker 

U bent geopereerd aan uw alvleesklier, daardoor kan ook de insulineproductie van de alvleesklier verstoord zijn. De verpleegkundige zal een aantal maal per dag met een vingerprik uw bloedsuikergehalte controleren. Als uw bloedsuikers te hoog zijn, krijgt u insuline via een infuuspomp. Dit is meestal van tijdelijke aard, zo niet dan komt de diabetesverpleegkundige bij u langs om u informatie te geven over het omgaan met diabetes. 

Bloeding 

Bij iedere operatie kan een (na)bloeding in het geopereerde gebied ontstaan (evt. ook ten gevolge van een naadlekkage).

Welke specifieke nazorg kunnen wij bieden?

Naar huis 

Voordat u met ontslag gaat, zal de verpleegkundige met u overleggen of er nog ondersteuning van de wijkverpleegkundige of thuiszorg nodig is. Heeft u behoefte aan (geestelijke) ondersteuning dan kunt u dit eveneens aangeven bij de verpleging. De aanvraag wordt geregeld door de transferverpleegkundige van het transferbureau van het LUMC. Met de transferverpleegkundige bespreekt u uw persoonlijke situatie. Hij/zij kan voor u bemiddelen bij zorgorganisaties. Dit alles gebeurt zo nodig in overleg met de mantelzorg, de verpleegkundige, de arts, de huisarts en de thuiszorg. Bij huishoudelijke hulp moet u een WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) aanvraag bij de gemeente indienen. U krijgt bij uw ontslag leefregels mee en een afspraak voor de polikliniek voor nacontrole. Ook krijgt u zo nodig de recepten voor uw medicijnen mee die u nog nodig heeft. U krijgt in ieder geval een recept mee voor de Fraxiparine. Dit is een subcutane injectie om trombose tegen te gaan, dit moet u 6 weken lang gebruiken. U kunt hiermee naar de poli apotheek van het LUMC of uw eigen apotheek. Uw huisarts krijgt een ontslagbrief van de arts. 

Hoe voelt u zich als u thuis komt na ontslag? 

Herstel na een operatie kost tijd en geduld. De meeste mensen zijn vermoeid en hebben minder energie. Het kan daarom nodig zijn om overdag ook een rustmoment te nemen. Veel gehoorde klachten bij vermoeidheid/ verminderde energie zijn minder goed concentreren en het optreden van depressieve gevoelens. Deze reacties zijn normaal. Dit wordt meestal beter ongeveer 8-12 weken na de operatie.

Waar moet u op letten na uw onderzoek/behandeling?

Leefregels bij ontslag 

Om de kans op complicaties te verminderen raden wij u aan om: 

• De eerste 6 weken na de operatie geen zwaar werk te doen, dus bijvoorbeeld geen zware boodschappentassen tillen of zwaar huishoudelijk werk zoals stofzuigen. 
• U mag traplopen en het lopen langzaam uitbreiden naar een dagelijkse wandeling als u zich daar toe in staat voelt. 

Contact bij problemen na uw onderzoek/behandeling

Alarmsignalen 

Altijd contact opnemen bij: 

• Koorts boven de 38.5 ⁰C graden 
• Bloed bij de ontlasting (dit kan helder bloed zijn of een zwarte kleur hebben) 
• Bloed/vocht uit de wond 
• Aanhoudende misselijkheid met mogelijk braken 
• Diarree of vettige ontlasting 
• Gewichtsverlies 

Tot 1 week na ontslag belt u met de afdeling Chirurgie. Telefoonnummer: 071-5264686. Bij voorkeur tijdens kantooruren in verband met beschikbaarheid van de artsen. 

Na 1 week belt u met de polikliniek Heelkunde. Telefoonnummer: 071-5264309 (Maandag t/m Donderdag tussen 08:30 – 12:30 uur en van 13:00 - 16:00 uur. Vrijdag van 08:30 – 12:00 uur). Buiten kantooruren belt u met uw huisarts. 

Ook is er via de polikliniek Heelkunde altijd de mogelijkheid om, als u daar behoefte aan heeft, een afspraak te maken met de behandelend chirurg om de behandeling te evalueren en eventuele vragen te beantwoorden. U kunt de afspraak maken via de secretaresse van de polikliniek Heelkunde (maandag t/m donderdag tussen 08.30 – 12.30 uur en 13.00 – 16.00 uur. Vrijdag van 08:30 – 12:00 uur). 

Ook kunt u begeleiding krijgen via een instantie als de Vruchtenburg.

Overig

• www.kanker.nl/alvleesklierkanker

• www.lwhfoundation.com