Eindelijk uitsluitsel over wel of niet opereren bij traumatische hersenbloeding

Hersenletsel door een val of ongeluk is een stille epidemie. Een subduraal hematoom, een soort hersenbloeding, is het meest voorkomend. Vaak hebben mensen daarna blijvende zorg nodig. Daarom keken de onderzoekers welke behandeling de beste kansen biedt.

Op 8 juni promoveerde neurochirurg Thomas van Essen cum laude aan het LUMC op de beste aanpak bij het acuut subduraal hematoom (ASDH), een acute hersenbloeding die ontstaat na een ongeval. Zijn collega Niels van der Gaag van het HagaZiekenhuis/HMC/LUMC onderzocht binnen een landelijke samenwerking* wat de beste behandeling is bij het chronisch subduraal hematoom (CSDH), waarbij mensen na een val of ongeluk blijvend klachten houden. Hun conclusies vormen de basis voor een nieuw te ontwikkelen uniform behandelprotocol voor het subduraal hematoom.

Acuut subduraal hematoom

Thomas van Essen: “Traumatisch hersenletsel is wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak voor jonge mensen, waarbij het acuut subduraal hematoom in de meeste gevallen de doodsoorzaak is. Bij deze hersenbloedingen zijn er twee behandelmethoden: een conservatieve behandeling met eventueel hersendrukverlagende medicatie, of opereren en de bloeding verwijderen. Soms is direct duidelijk wat de beste behandeling is. Als de patiënt snel achteruit gaat en de druk op de hersenen toeneemt, dan is de noodzaak van opereren duidelijk. Maar meestal ligt de beste behandeling niet voor de hand en is het belangrijk dat de neurochirurg weet welke behandeling de beste kansen biedt voor de patiënt.”

Niet opereren heeft vaker de voorkeur

Tot nu toe waren de meningen van artsen daarover sterk verdeeld. In Europa had elk land en elk centrum een eigen behandelvoorkeur. Voor zijn onderzoek volgde Van Essen daarom 1407 patiënten uit 65 centra in 18 landen. Hij concludeerde dat conservatieve behandeling met eventueel medicatie een vergelijkbare uitkomst gaf als opereren. Van Essen: “Conservatieve behandeling met nauwkeurige monitoring heeft dus meestal de voorkeur, omdat een operatie dezelfde uitkomst geeft maar meer risico met zich meebrengt. Zodra een patiënt echter ernstige klachten heeft door een grote bloeding – een belangrijk maar klein deel van de patiënten -  is opereren duidelijk weer beter.”  

Chronisch subduraal hematoom

Het chronisch subduraal hematoom is een aandoening die dankzij de groeiende vergrijzing en het gebruik van bloedverdunnende middelen steeds vaker voorkomt. Van der Gaag: “Na een val of ongeluk ontstaat een hersenbloeding die aanvankelijk geen, maar later toenemende klachten oplevert. De huidige standaardbehandeling om klachten te verlichten is chirurgische behandeling in de vorm van boorgatdrainage; onder plaatselijke verdoving wordt een gaatje in de schedel geboord om de bloeding weg te spoelen en zo de druk te verlichten. Het alternatief is een medicamenteuze behandeling met de ontstekingsremmer Dexamethason."

Van der Gaag onderzocht met de LUMC-promovenda Ishita Miah in welke gevallen een behandeling met de ontstekingsremmer het beste werkt en wanneer een operatie de beste keuze is. “Al tijdens het onderzoek werd duidelijk dat een operatie de beste resultaten gaf, waarna we de behandeling met medicatie staakten.”

Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven

De effectiviteit van de behandelrichtlijn toetsten Van Essen en Van der Gaag niet alleen aan de functionele uitkomst. Ze keken ook naar in hoeverre patiënten zelfstandig kunnen functioneren en de kwaliteit van leven. Van Essen: “Bij een acuut subduraal hematoom hoeven sommige patiënten geen acute operatie meer te ondergaan om dezelfde kans te hebben om weer onafhankelijk thuis te komen en dezelfde kwaliteit van leven te hebben. Van der Gaag zag bij patiënten met de chronische vorm dat na chirurgie een sneller functioneel herstel optrad en het aantal complicaties halveerde. Ook liep de opnameduur terug van twaalf naar zeven dagen, waardoor de patiënten eerder thuis waren. “Deze nieuwe behandelrichtlijn is dus niet alleen het beste voor de patiënt, maar ontlast ook de zorg en omgeving.“

De grote multicentrische studie* over het chronisch subduraal hematoom is geaccepteerd in het New England Journal of Medicine en werd gesponsord door ZonMw. De artikelen van de promotie van Van Essen zijn onder andere gepubliceerd in The Lancet Neurology en JAMA en werden gesponsord door de Hersenstichting (Net-QuRe) en de Europese Unie (FP-7, CENTER-TBI).

*) De participerende ziekenhuizen in Nederland: Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Groningen, Haaglanden MC, HagaZiekenhuis, Isala Ziekenhuis, Leiden Universitair Medisch Centrum, Maasstad Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Van Weel Bethesda Ziekenhuis.