Eilandjestransplantatie: 1. De transplantatie

Wat is een eilandjestransplantatie? 

Bij een eilandjestransplantatie worden de eilandjes van Langerhans (groepjes cellen die insuline aanmaken) van een donorpancreas (donoralvleesklier) getransplanteerd naar een ontvanger. De donoreilandjes worden hierbij in de poortader van de lever ingebracht. Daar nestelen de eilandjes zich en maken ze insuline aan. Het LUMC Transplantatie Centrum is het enige centrum in Nederland dat zowel eilandjes van Langerhans isoleert als transplanteert. 

Voor deze behandeling is veel expertise en een goede samenwerking tussen verschillende afdelingen nodig. In 2007 is een programma opgezet om mensen te behandelen door middel van transplantatie van geïsoleerde eilandjes van Langerhans, waarbij inmiddels meer dan 50 transplantaties zijn uitgevoerd.

Voor wie kan een eilandjestransplantatie helpen? 

Deze transplantatie wordt vooral gedaan bij mensen die geen of nauwelijks werkende eilandjes hebben. Dit komt voor bij bijvoorbeeld mensen met diabetes type 1, met zeer gecompliceerde diabetes, zoals het frequent voorkomen van ernstige hypoglykemieën. Maar ook bij mensen met diabetes bij wie een andere transplantatie noodzakelijk is, of die progressieve/bedreigende complicaties hebben ondanks optimale behandeling.

Wat zijn de Eilandjes van Langerhans?

De alvleesklier bevat voor het grootste deel (97-99%) weefsel dat van belang is voor het produceren van sappen voor de spijsvertering. Slechts 1-3% van het alvleesklierweefsel bestaat uit de eilandjes van Langerhans. Dit zijn celgroepen waarvan er meer dan 1 miljoen verspreid in de alvleesklier liggen. Deze cellen produceren hormonen waarvan het belangrijkste hormoon insuline is. Insuline wordt aan het bloed afgegeven als de glucose in het bloed te hoog is. Een ander hormoon dat door de eilandjes van Langerhans wordt gemaakt is glucagon. Glucagon wordt afgegeven als de bloed glucose te laag is. Door de afgifte en werking van deze hormonen kunnen de glucosewaarden in het lichaam binnen nauwe grenzen worden gehouden. 

Diabetes mellitus (suikerziekte) 

De diagnose ‘diabetes mellitus’ wordt gesteld indien de nuchtere glucosewaarden in het bloed boven de 7 mmol/I uitkomen. U bent bekend met een type diabetes waarbij de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier nauwelijks of geen insuline meer maken. In de meeste gevallen is type 1 diabetes hiervan de oorzaak. Bij u is insulinebehandeling nodig om de glucose in het bloed zo goed mogelijk te regelen, waardoor symptomen van verhoogde glucosewaarden kunnen worden voorkomen. 

Ook kan intensieve insulinebehandeling het risico op lange termijncomplicaties verminderen. Door intensieve insulinebehandeling is er echter wel een hoger risico op te lage glucosewaarden in het bloed (hypoglykemieën). Terwijl intacte eilandjes van Langerhans continu de glucosewaarden binnen hele nauwe grenzen kunnen houden, is het bij patiënten met diabetes met weinig eilandjesrestfunctie zeer moeilijk dit te bereiken met insulinebehandeling. Hierdoor zijn er vaak grote schommelingen in de glucosewaarden. Een belangrijk doel van de diabetesbehandeling is een balans te vinden tussen een optimale verlaging van de glucosewaarden met zo min mogelijk glucoseschommelingen en hypoglykemieën. 

Er is één manier om een normale glucosewaarde te krijgen bij patiënten met geen of nauwelijks werkende eilandjes zonder een verhoogd risico op hypoglykemieën. Namelijk door de eilandjes van Langerhans te vervangen. Voor het vervangen van de eilandjesfunctie zijn twee mogelijkheden. Een manier is door transplantatie van een hele alvleesklier. De andere manier is alleen de eilandjes van een orgaandonor te transplanteren. 

Mogelijk heeft u in het verleden al een alvleeskliertransplantatie ondergaan. In dat geval is bij u de diabetes teruggekomen doordat de donoralvleesklier na transplantatie moest worden verwijderd of doordat de donoralvleesklier onvoldoende werkt. Met u is besproken dat eilandjestransplantatie een behandeloptie is.

Hoe gaat een eilandjestransplantatie in zijn werk? 

De eilandjesisolatieprocedure is ingewikkeld. Via Eurotransplant wordt een alvleesklier van een orgaandonor aangeboden aan het LUMC voor eilandjesisolatie. Deze wordt in een speciaal laboratorium in het LUMC onder streng gecontroleerde en steriele omstandigheden uitgevoerd. De procedure duurt 4 tot 8 uur, waarbij een team van 2 tot 4 mensen betrokken is. Nadat de donoralvleesklier in het LUMC is aangekomen, wordt deze eerst onderzocht. Met een slangetje wordt een oplossing met verteringseiwitten in de grote afvoerbuis van de alvleesklier toegediend. De alvleesklier wordt in stukken in een stalen bak gedaan die heen en weer schudt. Door de werking van de oplossing en het schudden van het reservoir komen de eilandjes los uit de rest van het alvleesklierweefsel. Er worden regelmatig monsters uit het systeem genomen. Dit om onder de microscoop te bekijken of de eilandjes al los liggen van het overige alvleesklierweefsel. Als de eilandjes los liggen, wordt de werking van de verteringsoplossing tenietgedaan. Vervolgens worden de eilandjes gescheiden van de rest van het alvleesklierweefsel. Dit gebeurt door middel van centrifugale krachten, waarbij het snel draaien van het verteerde product zorgt dat de eilandjes – die een ander gewicht hebben – gescheiden raken van de rest van het alvleesklierweefsel Daarna worden ze in steriele kweekzakjes gedaan en in een verwarmde kweekmachine gelegd. Hiermee is de eilandjesisolatieprocedure afgesloten.  

Deze eilandjes kunnen meteen worden gebruikt voor transplantatie. Ze kunnen ook een bepaalde tijd (meestal enkele dagen) worden gekweekt in een incubator. Tijdens deze periode kunnen de eilandjes op verschillende manieren beoordeeld worden. Er wordt vooral gelet op het aantal en de kwaliteit van de eilandjes. Als onderstaande voorwaarden in orde zijn, kan er tot transplantatie worden overgegaan: 

1. Er zijn genoeg eilandjes 
2. De kwaliteit van de eilandjes is goed 
3. Er is geen besmetting van de eilandjes met micro-organismen (zoals bacteriën en schimmels) 
4. Er is geen verhoging van het bacterieel eiwit endotoxine. Dit eiwit kan mensen ziek maken als het in te hoge concentratie wordt toegediend. 
5. Donor en ontvanger passen goed bij elkaar

Voorbereidende onderzoeken 

Voordat u de transplantatie krijgt, krijgt u een ‘pre-transplantatiekeuring’. Hierbij doen we verschillende onderzoeken. Naast een gesprek voert een arts een lichamelijk en een bloedonderzoek uit. Door middel van de ‘mantouxtest’ en een tandheelkundig onderzoek kijken we of u bepaalde infecties heeft. Ook testen we de restfunctie van uw eigen eilandjes via de ‘maaltijdtest’. Hierbij krijgt u een standaardmaal (1. Nutridrink) als ontbijt. Vooraf gebruikt u uw langwerkende insuline (in overleg met uw arts eventueel een wat lagere dosis om hypoglykemieën te voorkomen). Verder bent u nuchter (dus eet of drinkt u niets) en gebruikt u geen kortwerkende insuline vanaf 24.00 uur de nacht ervoor. 

Na het innemen van de maaltijd nemen we meerdere keren bloed af uit een infuus. Hierin kunnen we meten of en in hoe goed uw eigen eilandjes nog functioneren. Ook maken we een echo van de lever. Deze moet goed functioneren en gezond zijn, omdat de eilandjes in de lever worden toegediend. 

Verder heeft u een gesprek met een psycholoog, diëtist en diabetesverpleegkundige. Het is erg belangrijk dat de instelling van de diabetes zo goed mogelijk is. Niet alleen om het verergeren van diabetes-gerelateerde complicaties te voorkomen, maar ook om een zo goed mogelijke omgeving in het lichaam voor het eilandjestransplantaat te creëren. De mogelijkheid van het gebruik van een sensor rondom de transplantatie wordt ook met u besproken. Veel mensen met chronische ziektes ervaren beperkingen op psychisch vlak. Omdat dit soort klachten kunnen verergeren rondom een grote gebeurtenis zoals een transplantatie, brengen wij dit in kaart. Als het nodig is, behandelen we dit voor de transplantatie. 

Verder moet u zorgen voor een zo normaal mogelijk lichaamsgewicht. Hoe goed de eilandjes hun werk zullen doen, hangt namelijk hiervan af. Hoe hoger het gewicht, hoe meer eilandjes nodig zijn voor transplantatie. Ook zijn cellen in het lichaam bij een te hoog gewicht ongevoeliger voor de werking van insuline. Hierdoor is er een groter risico dat de eilandjes hun functie eerder zullen verliezen. Een te hoog gewicht is een belangrijke reden om iemand niet voor eilandjestransplantatie in aanmerking te laten komen. De diëtist stelt samen met u een programma op over gezonde voeding. Ook bespreekt hij of zij de mogelijkheden van een koolhydraatbeperkt dieet rondom de transplantatie. 

Voorbereiding van transplantatie 

Als er voldoende en kwalitatief goede eilandjes aanwezig zijn (dit kunnen eilandjes van een of meerdere orgaandonoren zijn) nemen we de dag voor transplantatie contact met u op. U hoort op welke afdeling van het LUMC u zich diezelfde middag of avond moet melden. Op de afdeling ziet u een verpleegkundige en een arts van de afdeling. Er zal in ieder geval één infuusnaald worden ingebracht. Ook zullen een hartfilmpje (ECG) en een foto van de longen worden gemaakt. 

Om de diabetesregulatie te zo goed mogelijk te krijgen, krijgt u meteen of vanaf de ochtend van transplantatie insuline via het infuus toegediend. Van de diabetesverpleegkundige krijgt u een sensor. Deze controleert regelmatig de glucose. In ieder geval tot de tweede dag na transplantatie zult u insuline via het infuus toegediend krijgen. De belangrijkste bijwerking van insuline via het infuus zijn hypoglykemieën. Het risico hierop wordt verkleind door het medicijngebruik, de regelmatige monitoring en de al aanwezige eilandjesfunctie. 

Als u al anti-afstotingsmiddelen gebruikt, zullen we deze in het algemeen tijdelijk ophogen. Ook dienen we extra anti-afstotingsmiddelen toe rondom de transplantatie. Het belangrijkste neveneffect van een hogere dosering anti-afstotingsmiddelen na eilandjestransplantatie is een verhoogd risico op infecties. 

Eilandjestransplantatieprocedure 

Op de dag van transplantatie brengen we u naar de afdeling Radiologie. Hier vindt de transplantatieprocedure plaats. U krijgt lokale verdoving, maar in overleg met de radioloog kan als dat nodig is een roesje gegeven worden. Bij de lokale verdoving verdooft de radioloog een stukje buikwand ter plaatse van de lever. Ook brengt die tijdelijk een kleine katheter (slangetje) door de lever in de poortader. 

Aan de hand van röntgenfoto’s bekijkt de radioloog of het slangetje op de juiste plaats ligt. Regelmatig wordt de druk in de poortader bepaald. Als deze druk niet verhoogd is, wordt een infuuszak met eilandjes opgehangen en verbonden met het slangetje in de poortader. Vervolgens loopt de infuusvloeistof met de eilandjes gedurende 30 minuten in. De eilandjes verspreiden zich in de lever waar ze zich zullen nestelen. Over het algemeen bezorgt de procedure weinig ongemak. 

Voor de overleving en goede functie van de eilandjes is het zeer belangrijk dat de glucosewaarden binnen normale grenzen zijn. Ook tijdens de transplantatie zal de insuline via het infuus worden blijven gegeven en zal de bloedglucose regelmatig worden gemeten.

Na de eilandjestransplantatieprocedure 

Nadat de eilandjes zijn toegediend, gaat u terug naar de verpleegafdeling van het Transplantatie Centrum. Uw bloeddruk en pols zullen regelmatig worden gecontroleerd. Ook nemen we bloed af voor analyse.  

Een dag na de transplantatie maken we een echo van de lever. Dit is om te controleren de procedure zonder complicaties (zoals bloeding of trombose) is verlopen.  

Het insuline-infuus blijft u over het algemeen tot 48 uur na transplantatie houden. Vervolgens kunt u weer met uw oude insulineschema starten. Het kan zijn dat u in de eerste fase na een transplantatie juist meer insuline nodig heeft. Hierbij kunnen vele factoren een rol spelen. Bijvoorbeeld de effecten van de procedure en de overige medicijnen die u krijgt. Maar het is ook mogelijk dat de insulinebehoefte al meteen na de transplantatie minder is. 

Er moet regelmatig een bloedglucosecontrole plaatsvinden, het liefst via een sensor. Een strenge glucoseregulatie is belangrijk om de functie van de getransplanteerde eilandjes zo goed mogelijk te beïnvloeden. Hierover krijgt u tijdens en na opname advies. Ook raden wij een koolhydraatbeperkt dieet aan.

De diëtist kan hierover extra informatie geven.  

Poliklinische bezoeken

De eilandjes moeten zich innestelen in de lever. Daarom duurt het even voordat er weer een stabiele situatie is bereikt wat betreft de glucoseregulatie. Als u weer thuis bent, moet u zorgen voor een zo goed mogelijke glucoseregulatie. Hierbij is regelmatige zelfcontrole heel belangrijk. Van de diabetesverpleegkundige krijgt u een sensor. Over het algemeen start dit al tijdens de opname en is dit voor 6 tot 12 weken. Het kan zijn dat u minder insuline moet gebruiken om hypoglykemieën te voorkomen. Het is belangrijk dat u in de eerste 6 weken na transplantatie doorgaat met de insuline (ook al is het een lage dosis). Dit heeft namelijk waarschijnlijk een gunstig effect op getransplanteerde eilandjes. Na 6 weken zal de insulinedosering kleiner worden. Dit bepalen we aan de hand van de bloedsuikers. 

Soms komt de insulineproductie door de eilandjes helemaal niet op gang, dit is het geval in een kleine 10% van de transplantaties. In dat geval zult u de insulinedosering zoals u die nu gebruikt moeten aanhouden. Het kan ook zo zijn dat de eilandjes in het begin goed functioneren maar dat deze functie na maanden tot jaren langzaam afneemt. In dat geval zal eerst het aantal benodigde eenheden insuline dalen na de transplantatie. Vervolgens zal de dosering weer opgehoogd moeten worden om de diabetes optimaal ingesteld te houden en de eilandjes zo lang mogelijk functionerend te houden. Als de eilandjes functioneren, zal dat leiden tot een belangrijke vermindering in de schommelingen van de glucosewaarden. Ook heeft u minder risico op hypoglykemieën en problemen (complicaties), ondanks dat een insulinebehandeling misschien nog nodig is. De eerste maanden na transplantatie zullen we u regelmatig zien op de polikliniek.  

De nierfunctie, bijwerkingen die u misschien heeft van de medicijnen en glucoseregulatie worden nauwkeurig bekeken. Na 3 maanden krijgt u een maaltijdtest om de eilandjesfunctie nauwkeurig in kaart te brengen. Op basis hiervan kan eventueel besloten worden dat een tweede transplantatie nodig en gewenst is.

Volgende transplantatie 

Het behandeldoel van eilandjestransplantatie is een optimale glucoseregulatie (HbA1c onder 48 mmol/mol, ofwel 6,5%) met minimale schommelingen en hierdoor het voorkomen van hypoglykemieën en (toename van) complicaties. Dit kan zowel met nog insulinebehandeling, en soms zonder.  

Drie maanden na transplantatie wordt een evaluatie verricht met een maaltijdtest. Indien het resultaat onvoldoende is kan gekozen worden voor een 2e of zelfs 3e eilandjestransplantatie. Als een tweede transplantatie nodig is, komt u weer op de wachtlijst. U krijgt voorrang voor een vervolgtransplantatie als het behandeldoel na 3 maanden nog niet bereikt is.  

Hoeveel transplantaties mogelijk zijn hangt af van verschillende factoren. Bijvoorbeeld van uw gewicht en de mate waarin u afweer hebt gevormd tegen donoren. In het algemeen worden niet meer dan 3 transplantaties verricht.

Risico’s 

Risico’s gerelateerd aan de eilandjestransplantatieprocedure. De risico’s rondom de eilandjestransplantatie zijn gering, maar bij elke procedure waarbij er een handeling in het lichaam plaats vindt, is er risico op complicaties. Hieronder staan de belangrijkste risico’s genoemd.  

Bloeding  

Door de tijdelijke plaatsing van een katheter in de poortader kan er een bloeding ontstaan ter hoogte van de insteekplaats van de huid, lever of poortader. Dit vindt in minder dan 5% van de gevallen plaats. Bij ernstig bloedverlies kan het nodig zijn om u een bloedtransfusie te geven. Zeer zelden is het nodig dat een chirurgische ingreep nodig is om het bloeden te stoppen. Sommige medicijnen vergroten het risico op een bloeding tijdens deze procedure. Het is daarom heel belangrijk dat u aangeeft of u bloedverdunners gebruikt, zoals acetylsalicylzuur (Ascal, Aspirine), clopidogrel (Plavix), Prasugrel, Apixaban, acenocoumarol (Sintrom) of fenprocoumon (Marcoumar). 

Trombose 

Door de manipulatie (bewegingen) van en in de poortader kan een bloedstolsel ontstaan (trombose van de poortader). Dit vindt in circa 1% van de gevallen plaats. Er kan dan worden gesloten om tijdelijk bloedverdunners toe te dienen. Zeer zelden kan hierdoor leverfalen plaatsvinden. 

Schade van omliggende organen 

Bij de poging om de poortader aan te prikken kan schade ontstaan van de long, galblaas of darm. Het kan zijn dat u in zo’n geval geopereerd moet worden. Dit gebeurt slechts zeer zelden. 

Contrastmiddelreacties

Contrastvloeistof wordt gebruikt om de positie van het slangetje in de leverader te bepalen. Door deze contrastvloeistof kan een allergische reactie ontstaan. Hiervoor kunnen we medicijnen voorschrijven. Het is belangrijk dat u aangeeft als u eerder een allergische reactie op contrastvloeistof hebt gehad. 

Infecties 

Voor de eilandjesprocedure krijgt u antibiotica. Maar door de procedure is het in zeldzame gevallen alsnog mogelijk dat een infectie ontstaat waardoor u koorts krijgt. We zullen onderzoeken wat de oorzaak van de koorts is. Zo nodig zult u worden behandeld met geneesmiddelen die de infectie bestrijden. 

Pijn

Door de procedure kan pijn aan de buik of schouder ontstaan. Dit verdwijnt meestal na 1 tot 3 dagen. Als dat nodig en gewenst is, krijgt u hiervoor pijnstilling. 

Ontregeling van bloedsuikers

Na de eilandjestransplantatie is er een verhoogd risico op hypoglykemieën maar ook juist hyperglykemieën. Rondom en na de transplantatie zal de glucosewaarde in het bloed regelmatig worden gemeten. Zodra u hier weer toe in staat bent, moet u zelf op regelmatige tijdstippen de glucose te meten. Als dat nodig is moet u dit bijsturen met insuline, zowel tijdens het verblijf in als na ontslag uit het ziekenhuis. De sensor kan hierbij helpen. 

Risico’s gerelateerd aan de complicaties van diabetes 

Door een snel en sterk verbeterde glucoseregulatie tijdens het eerste jaar na transplantatie kan bij een klein aantal mensen juist een verslechtering optreden van diabetes-gerelateerde complicaties. Het gaat om complicaties die al aanwezig zijn, waarvan de ernst zich in zeer snelle tijd kan openbaren. Een belangrijke complicatie die kan verslechteren is retinopathie (afwijkingen aan het netvlies). Hierdoor kan het gezichtsvermogen verminderen. Soms zijn netvliesbloedingen de oorzaak van directe verslechtering van het gezichtsvermogen.  

Mensen die een slechte glucoseregulatie hebben voor de transplantatie lopen hierop een groter risico. Het netvlies zal daarom voor de eilandjestransplantatie en tijdens het eerste jaar na transplantatie worden gecontroleerd. Als u niet bij een oogarts onder controle bent, zult u worden verwezen naar een oogarts.  

Ook complicaties zoals neuropathie kunnen erger worden. Deze kunnen leiden tot bijvoorbeeld tintelingen of pijn in de armen en benen, lage bloeddruk bij opstaan of maagdarmklachten. Deze verslechtering is een uiting van al aanwezige schade. Vaak trekt dit na maanden tot jaren weer bij.  

Risico’s gerelateerd aan het afweersysteem

Door transplantatie van eilandjes van Langerhans van een donor kunnen zich antilichamen ontwikkelen tegen eiwitten die zich op de donoreilandjes bevinden. Dit zorgt voor een hoger risico op een afstotingsreactie. Ook kan hiermee immuniteit tegen bepaalde donoren ontstaan: immunisatie. Uit onderzoek blijkt dat het risico op relevante immunisatie gering is (<5%), zolang de anti-afstotingsmiddelen na eilandjestransplantatie goed gebruikt worden. Laboratoriumonderzoek op immunisatie zal plaatsvinden tijdens follow-up. 

Het gebruik van afweeronderdrukkende medicijnen leidt tot een verhoogd risico op infecties. In de eerste 6 maanden is dit risico het grootst en worden aanvullend antibiotica gegeven. Hierna is er nog steeds een verhoogd risico en moet u contact opnemen bij bijvoorbeeld koorts of overgeven. Op de lange termijn is er een verhoogd risico op kanker, met name van de huid. Vaak is dit goed te behandelen, maar we adviseren wel regelmatige controle door de dermatoloog. 

Heeft u nog vragen? 

Als u vragen heeft dan kunt u deze stellen aan uw arts.

Meer informatie

Wilt u zich oriënteren op het hele proces rondom eilandjes transplantatie dan willen wij u graag verwijzen naar de folder eilandjestransplantatie.

Bent u benieuwd naar ontwikkelingen binnen het Transplantatie Centrum en wat wij voor aanvullende informatie voor u hebben bekijk onze website Transplantatie Centrum