Speerpunten in de patiëntenzorg

HA1 vaccinatie

Patiënten die in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie en bij wie de ziekte na de transplantatie nog niet volledig onder controle is, kunnen behandeld worden met Donor Lymfocyten Infusie (DLI). DLI is een behandeling met afweercellen (lymfocyten) van de donor die moet leiden tot een afweerreactie tegen de kwaadaardige bloedcellen of lymfklierkanker. In sommige gevallen werkt DLI echter onvoldoende. Er treedt dan geen reactie op tegen de kwaadaardige cellen. Uit laboratoriumonderzoek in het LUMC is gebleken dat afweerreacties tegen bepaalde eiwitten die aanwezig zijn op bloedcellen van de patiënt een gunstig antitumor effect kunnen geven zonder dat ernstige omgekeerde afstotingsreactie plaatsvindt. Een van de eiwitten die zo’n gunstige reactie kan geven is het (HA1) eiwit. In ongeveer 10% van de donor/patiënt combinaties is het mogelijk een dergelijke afweerreactie in het laboratorium op te wekken.

Wanneer op grond van de weefseltypering van patiënt en donor en aanvullende weefseltypering gebleken is dat het wellicht mogelijk is dat er na de transplantatie en DLI een gunstig effect kan optreden door een afweerreactie tegen HA1, wordt aan de patiënt gevraagd aan het onderzoek mee te doen. Na de DLI zal dan onderzocht worden of de gunstige afweerreactie optreedt. Is dit niet het geval dan zal de patiënt behandeld worden met drie vaccinaties met HA1 eiwit met een tussenpoos van drie weken om mogelijk een gunstige afweerreactie in gang te zetten.

Tijdens dit onderzoek zal bestudeerd worden of er na de vaccinatie een gunstige reactie optreedt en dit of leidt tot een sterkere afweerreactie tegen de (kwaadaardige) bloedcellen van de patiënt. Dit onderzoek moet leiden tot een betere en sterkere aanpak van kwaadaardige ziekten na allogene stamceltransplantatie. Door nader onderzoek in het laboratorium zal de mogelijkheid worden uitgebreid om ook andere patiënten met behulp van vaccinatie te kunnen behandelen.

Virusspecifieke T cellen

Patiënten die behandeld worden met allogene stamceltransplantatie hebben een verhoogd risico op het optreden van bepaalde ernstige virusinfecties na transplantatie. Vooral het cytomegalovirus (CMV) kan ernstige complicaties geven na transplantatie en zelfs leiden tot de dood. Om die reden wordt bij patiënten na allogene stamceltransplantatie door middel van bloedonderzoek nauwgezet gekeken of er sprake is van activatie van dit virus. Wanneer het CMV virus in het bloed verschijnt en niet snel weer verdwijnt, wordt de patiënt in eerst instantie behandeld met antibiotica. Als dit onvoldoende effect heeft, zal het virus onderdrukt moeten worden met specifieke afweercellen. Deze afweercellen komen meestal voor in het bloed van de donor of de patiënt vóór transplantatie. Blijkt na de transplantatie dat deze afweercellen er niet zijn dan is er een grote kans dat het maar zeer moeizaam of zelfs niet lukt de virusinfectie onder controle te krijgen.

Bij sommige patiënten en donoren is het mogelijk om afweercellen die specifiek zijn voor het CMV virus uit het bloed te isoleren en in het laboratorium op te kweken. Onderzoek op het laboratorium voor Experimentele Hematologie heeft laten zien dat het mogelijk is deze virusspecifieke afweer (T) cellen toe te dienen aan patiënten zonder dat hierbij ernstige bijwerkingen optreden. De mogelijkheid patiënten te behandelen met virusspecifieke T cellen hangt af van de weefseltypering en het type virusinfectie. Patiënten die een hoog risico hebben op ernstige CMV ziekte en in aanmerking komen voor deze behandeling zullen worden benaderd om mee te doen aan onderzoek naar de doelmatigheid van de toediening van deze virusspecifieke T cellen. Deze behandeling moet leiden tot een kleinere kans op complicaties na transplantatie en een grotere kans om infectie met CMV na transplantatie onder controle te krijgen.

In de toekomst zal deze behandeling worden uitgebreid naar andere virusinfecties zoals adenovirus infectie en infectie met het Epstein Bar virus (EBV). Ook deze virussen kunnen ernstige complicaties na transplantatie tot gevolg hebben.

Infusie CD4 T cellen

Onderzoek in het laboratorium voor experimentele Hematologie van het LUMC heeft tot het inzicht geleid dat bepaalde afweercellen uit het bloed van de donor mogelijk een relatief gunstige werking hebben wanneer ze worden toegediend bij patiënten na allogene stamceltransplantatie. Donor Lymfocyten Infusie (DLI) is een behandeling met afweercellen (lymfocyten) van de donor na de transplantatie, die moet leiden tot een verdere onderdrukking van de kwaadaardige cellen, maar die ook kan leiden tot een ongunstige omgekeerde afstotingsreactie (graft versus host ziekte).

Wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat het inzetten van een deel van de afweercellen van de donor mogelijk kan leiden tot een verminderd risico op omgekeerde afstotingsreactie terwijl de reactie tegen de tumorcellen toch intact blijft. Deze afweercellen van de donor heten CD4 T cellen. Deze afweercellen kunnen maar een deel van de cellen van de patiënt herkennen.

Om te onderzoek of de veronderstelling juist is dat CD4 T cellen een gunstig effect tegen de tumor kan hebben en de kans op het terugkomen van de kwaadaardige cellen kan verkleinen zonder dat daarbij ernstige omgekeerde afstotingsreactie optreedt, wordt een klinische studie verricht. Patiënten die meedoen aan het onderzoek krijgen drie maanden na de transplantatie CD4 T cellen toegediend of niet. Of de patiënt wel of niet behandeld wordt met CD4 T cellen wordt door het lot bepaald. Door de uitkomst van deze studie te bestuderen zal in de toekomst duidelijk worden of het zinvol is patiënten te behandelen met CD4 T cellen. Deze behandeling komt niet in de plaats van de gewone behandelingen maar is een eventuele aanvulling hierop.

Donor Lymfocyten Infusie

Na allogene stamceltransplantatie zal het bloedvormend systeem en afweersysteem in de patiënt vervangen worden door de cellen die afkomstig zijn van de donor. Bij een succesvolle transplantatie zullen vrijwel alle bloed- en afweercellen van de patiënt vervangen worden door donorcellen. Het is echter mogelijk dat ondanks de voorbehandeling er nog steeds kwaadaardige cellen van de patiënt aanwezig blijven. Wanneer dat het geval is kunnen afweercellen van de donor worden ingezet om de ziekte verder te onderdrukken en genezing te bewerkstelligen.

De behandeling met afweercellen van de donor heet Donor Lymfocyten Infusie (DLI). Lymfocyten zijn een bepaald soort afweercellen die verantwoordelijk zijn voor de afweerreactie tegen de kwaadaardige cellen van de patiënt, maar kunnen ook leiden tot de schadelijke omgekeerde afstotingsreactie. Door de dosis (hoeveelheid) afweercellen en het tijdstip waarop ze worden toegediend zo goed mogelijk te kiezen, wordt gestreefd naar een zo gunstig mogelijke verhouding tussen het gunstige antitumor effect en de schadelijke omgekeerde afstotingsreactie.

Het moment van toediening van de cellen wordt bepaald op basis van onderzoek van bloed en beenmerg van de patiënt. Na de transplantatie wordt onderzocht of er nog bloed- of afweercellen van de patiënt zelf aanwezig zijn en of er nog sporen zijn van de kwaadaardige aandoening. Is dit het geval dan wordt DLI gegeven. Indien mogelijk zal dit pas gebeuren vanaf 6 maanden na de transplantatie om de kans op omgekeerde afstotingsreacties zo klein mogelijk te maken. Als eerder DLI noodzakelijk is wordt een lagere dosis toegediend. Ook na de DLI wordt vaak de verhouding donorcellen/patiëntcellen gemeten om het effect te bepalen en te zien of een volgende dosis zinvol en noodzakelijk is. Ook wordt nauwgezet gekeken naar de mogelijke complicaties zoals omgekeerde afstotingsreactie. Bij veel ziekten maakt DLI een vast onderdeel uit van de hele transplantatieprocedure.

Navelstrengbloed

Voor patiënten die in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie wordt in eerste instantie gezocht naar een zo goed mogelijk passende familiedonor of onverwante donor. In sommige gevallen is door de weefseltypering van de patiënt, die HLA typering wordt genoemd, en die een soort ingewikkeld bloedgroepensysteem is, het niet mogelijk om een passende donor te vinden. Soms is het van belang dat een transplantatie heel snel wordt uitgevoerd, en is het zoeken naar een onverwante donor te langdurig. Het kan in die gevallen mogelijk en zinvol zijn om een navelstrengbloed transplantatie uit te voeren.

Na de geboorte blijft er navelstrengbloed achter in de navelstreng. Dit bloed is rijk gebleken aan stamcellen. Hoewel de hoeveelheid bloed beperkt is, is het mogelijk om met navelstrengbloed een stamceltransplantatie uit te voeren. Om navelstrengbloed transplantaties mogelijk te maken is een groot aantal navelstreng transplantaten in verscheidene centra in de wereld ingevroren. Deze transplantaties zijn beschikbaar voor alle patiënten die in aanmerking komen voor stamceltransplantatie.

De kans dat een navelstreng transplantatie dezelfde HLA typering (weefseltypering) heeft als de patiënt is klein. Gelukkig is gebleken dat voor transplantatie met navelstrengbloed het minder noodzakelijk is dat de weefseltypering van het navelstrengbloed en de patiënt precies hetzelfde zijn. Daarom is er een grote kans dat er een navelstrengbloed transplantaat beschikbaar is, ook wanneer er niet een onverwante volwassen donor gevonden kan worden. Omdat de navelstrengbloed transplantaten over het algemeen klein zijn, wordt een navelstrengbloed transplantatie vaak verricht door twee transplantaten tegelijk te gebruiken.

Omdat de navelstrengbloed transplantaten meestal niet precies dezelfde weefseltypering hebben als de patiënt, zal de patiënt na de transplantatie behandeld worden met afweeronderdrukkende middelen. Wanneer het transplantaat goed aanslaat en er geen (omgekeerde) afstotingsreacties optreden zal de afweer onderdrukking geleidelijk aan worden gestopt. Een geringe mate van omgekeerde afstotingsreactie kan namelijk gunstig zijn voor het onderdrukken van de ziekte na de transplantatie.

Onverwante donor

Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor allogene stamceltransplantatie en er geen passende familiedonor met dezelfde weefseltypering als de patiënt is, wordt gezocht naar een onverwante donor. Het is van belang voor de uitkomst van de transplantatie dat de weefseltypering, een soort ingewikkeld bloedgroepen systeem dat voorkomt op alle weefsels, waaronder witte bloedcellen, van patiënt en donor zo goed mogelijk passen.

Omdat de weefseltypering, die HLA typering heet, heel ingewikkeld is, is er maar een kleine kans dat twee mensen die geen familie van elkaar zijn, dezelfde HLA typering hebben. Een groot aantal gezonde vrijwillige donoren heeft zich bereid verklaard stamceldonor te zijn. Van miljoenen mensen in de hele wereld die zich hebben opgegeven als mogelijke stamceldonor is de weefseltypering opgenomen in een computerbestand. Zo kan in eerste instantie via de computer gezocht worden of er voor een patiënt een geschikte onverwante donor mogelijk aanwezig is. Als dat het geval is wordt nagegaan of de donor nog steeds beschikbaar is, gezond is en moeten aanvullende testen worden gedaan om na te gaan of donor en patiënt goed genoeg “bij elkaar passen” om de transplantatie uit te voeren.

Als blijkt dat de onverwante donor geschikt zou kunnen zijn, wordt de transplantatie gepland. De stamcellen van de donor worden afgenomen in een centrum vlakbij de woonplaats van de donor, en de dag voor de transplantatie opgehaald door een koerier. Om de privacy van de donor te waarborgen zal er geen contact plaatsvinden tussen de donor en de patiënt en weet patiënt ook niet welke donor de cellen beschikbaar stelt. Ook na de transplantatie wordt in de meeste gevallen nog eens aan de donor gevraagd om afweercellen af te staan voor behandeling van de patiënt. Voor ongeveer 50-70% van de patiënten die geen geschikte familiedonor hebben is het mogelijk een onverwante donor voor transplantatie te vinden.

Familiedonor

Als blijkt dat een patiënt in aanmerking komt voor allogene stamceltransplantatie wordt gezocht naar een zo goed mogelijk passende donor. De best passende donor is een familiedonor met dezelfde weefseltypering als de patiënt. De weefseltypering is een soort ingewikkeld bloedgroepensysteem dat voorkomt op alle weefsels van een individu, waaronder witte bloedcellen.

De weefseltypering, die HLA typering wordt genoemd, kan worden verricht op bloed. Binnen een familie hebben broers en zusters een kans van ongeveer 25% om dezelfde HLA typering te hebben als de patiënt. In eerste instantie wordt daarom altijd binnen de familie gezocht naar een donor. Hiertoe worden broers en zusters en zo mogelijk de ouders van de patiënt HLA getypeerd. Voordat tot HLA typering van de donor wordt overgegaan wordt eerst gesproken met de donor om te zien of hij/zij zou willen optreden als donor voor transplantatie. In bijzondere gevallen kan het zinvol zijn om ook neven en nichten en verdere familieleden te typeren. In bijzondere situaties kunnen ook wel eens familieleden die niet geheel HLA identiek zijn als donor optreden.

Als blijkt dat een familielid een geschikte donor zou kunnen zijn, worden aanvullende testen gedaan. Dit is om de risico’s van de transplantatie voor de patiënt goed te kunnen inschatten, maar ook om uit te sluiten dat er risico’s voor de donor zijn om stamcellen of beenmerg voor transplantatie af te staan. De donor wordt medisch gekeurd en er wordt besproken op welke wijze de stamcellen en afweercellen van de donor zullen worden geoogst.

Het oogsten van het stamceltransplantaat gebeurt meestal door de donor gedurende vijf tot zes dagen te behandelen met een geneesmiddel dat onderhuids wordt ingespoten waarna met behulp van een machine uit het bloed de stamcellen kunnen worden geoogst. Deze procedure duurt een aantal uren. Ook na de transplantatie wordt in de meeste gevallen de donor gevraagd om afweercellen af te staan voor behandeling van de patiënt. In deze gevallen is een voorbehandeling niet nodig en zullen de cellen direct uit het bloed worden gehaald.