Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
Wanneer voor het eerst de diagnose wordt gesteld wordt gesproken van de acute fase. Indien na 3 maanden geen of minimale respons is geweest op de eerste lijn behandeling, wordt dit persisterende ITP genoemd. Vanaf 12 maanden na diagnose spreken we van chronische ITP.
De pathofysiologie van ITP is nog niet volledig opgehelderd. ITP is een immuun gemedieerde ziekte waarbij auto antistoffen tegen trombocyten (GP IIb/IIIa, GP Ib/IV en/of GP V) bewerkstelligen dat de bloedplaatjes versneld worden afgebroken in de milt en/of de lever (Fc-gemedieerde pathway). T-helper cellen (Th), auto antilichaam producerende B-cellen en cytotoxische T cellen (Tc) hebben een belangrijke rol in het proces van afbraak en het tegengaan van aanmaak van de trombocyten, doordat er antistoffen zijn gevormd tegen de plaatjes-specifieke glycoproteïnen en TPO-receptor (MPL). CD25+ T-regulatoire (Treg) cellen blijken in aantal en functie verminderd te zijn bij ITP, waardoor zelftolerantie verminderd is en auto-immuunziekten in de hand werkt. Net als bij AIHA lijkt complement activatie tevens – hoewel lastiger te meten- ook een rol te spelen in meer dan 50% van de ITP patienten; vandaar dat nieuwe complement remmers nu bij refractaire patienten worden uitgetest.
Voorts zijn er onderzoeken die aantonen dat autoantistoffen tegen GP1b α kunnen leiden tot versneld siaalzuur-verlies (het zogenaamd desialyseren wat normaal bij verouderde bloedplaatjes optreedt) en hierdoor versneld worden afgebroken. De gedesialyseerde trombocyten worden door de lever opgeruimd en geven via de Ashwell Morell receptor in de lever een signaal tot het aanmaken van TPO wat de aanmaak van trombocyten bevordert. Dit wordt de Fc-onafhankelijke pathway genoemd en is in feite de fysiologische afbraakweg van oudere plaatjes.
Epidemiologie
De incidentie van ITP is ongeveer 3.3/100.000. De ziekte komt vaker voor bij jonge vrouwen, maar is vanaf de leeftijd van 65 jaar evenredig verdeeld over mannen en vrouwen. Secundaire ITP, met aantoonbaar onderliggend lijden omvat 18-20% van de nieuw gediagnosticeerde ITP.
Diagnostiek
De eerste presentatie van acute ITP kan divers zijn. Patiënten kunnen zich melden met hematomen, of tandvleesbloedingen tot meer ernstige epistaxis, GI-bloeding of hersenbloeding. Het laboratorium onderzoek laat alleen een verlaagd bloedplaatjes aantal zien maar bloedingen worden ook wel gezien bij relatief hogere plaatjesaantallen. In die gevallen zouden antistoffen gericht tegen plaatjesadhesie receptoren niet alleen verhoogde klaring en lagere aanmaak ook nog plaatjes dysfunctie kunnen veroorzaken. Deze functieremmende werking van plaatjes autoantistoffen kan in overleg met Sanquin soms ook nog aangetoond worden. Anamnestisch kunnen de beginverschijnselen van de ITP gepaard gaan met een immuun respons in de weken voorafgaand, meestal duidend op een virale infectie. Overig laboratorium onderzoek toont geen tot weinig andere afwijkingen. Indien andere lab afwijkingen worden gezien, moet er aan andere diagnoses worden gedacht. Uitlokkende factoren zijn een doorgemaakte (bacteriële of virale) infectie en andere auto-immuunziekten (in 8,7% van de gevallen), maar meestal treedt ITP spontaan op.
Primaire ITP wordt bij uitsluiting gesteld en is de reden dat patiënten met verdenking op ITP uitgebreid worden getest.
Therapie
Criteria voor behandeling
Volwassen ITP patiënten behoeven in principe pas behandeling als ze symptomatisch zijn of een zeer laag trombocytengetal hebben. Een exact trombocytengetal zonder klinische symptomen waarbij behandeling noodzakelijk is, is niet bekend uit de literatuur bij ITP. De ASH 2019 richtlijn suggereert te behandelen bij trombocyten van 30x109/L of lager, echter dit is een aanbeveling met een lage body of evidence en de behandelend arts zou verschillende aspecten van de patiënt mee moeten nemen in deze beslissing (zoals symptomatologie, co-morbiditeit, antistollingsmedicatie, ingrepen in de nabije toekomst en leeftijd voor het starten van de behandeling).
Definities van respons
- No Respons (NR): Trombocyten < 30 x 109/l of minder dan verdubbeling vanaf baseline of wanneer een bloeding optreedt
- Respons (R): Trombocyten > 30 x 109/l en tenminste verdubbeling vanaf baseline en bij afwezigheid van bloedingsverschijnselen
- Complete Respons (CR): Trombocyten > 100 x 109/l en geen bloeding
- Recidief na CR of R: trombocyten < 100 x 109/l of bloeding (vanaf CR) of 30 x 109/l of minder dan verdubbeling vanaf baseline of het moment dat een bloeding optreedt (vanaf R).
- Ernst, duur en type (huid, slijmvliezen) van de bloedingen.
- Nabloedingen na ingrepen.