"Stop met actieve verlaging bloeddruk voor trombolyse bij acuut herseninfarct"

Bij een acuut herseninfarct is het geven van een medicijn via een infuus (intraveneuze trombolyse) een effectieve behandeling. Tegelijkertijd geven de richtlijnen aan om dit, vanwege de kans op bloedingscomplicatie, niet te doen als patiënten een te hoge bloeddruk (v.a. 185/110 mmHG) hebben. Veel ziekenhuizen kiezen er op zo’n moment voor om patiënten medicatie te geven, waardoor de bloeddruk snel daalt. Hoofdzakelijk doen ze dat vanwege de tijdsdruk. Een trombolyse is namelijk het effectiefst als die zo snel mogelijk, en uiterlijk binnen 4,5 uur na het optreden van het herseninfarct, gegeven wordt.

• Gemiddeld heeft 10 tot 20 procent van de patiënten met een acuut herseninfarct een bloeddruk hoger dan ‘185 over 110’.
• In de praktijk komt dat dus best vaak voor, in elk ziekenhuis wel enkele malen per maand.

37 Nederlandse ziekenhuizen

Aan de zogeheten TRUTH-studie deden ruim duizend patiënten uit 37 Nederlandse ziekenhuizen mee. 27 centra gaven standaard bloeddrukverlagers als de bloeddruk te hoog was. Het gevolg was dat ruim 90 procent van die patiënten een intraveneuze trombolyse kon ondergaan. In de tien overige ziekenhuizen werd gewacht totdat de bloeddruk vanzelf zou dalen. De uitkomst was dat ongeveer 50 procent van die patiënten, gemiddeld later dan de andere groep, behandeld kon worden met intraveneuze trombolyse.

Patiënten met bloeddrukverlagers herstelden minder goed

Vervolgens vergeleken de onderzoekers het klinisch effect van de twee strategieën met elkaar door te meten hoe goed de patiënten drie maanden na het herseninfarct hersteld waren. Kruyt: “Wat we zagen was dat de patiënten die bloeddrukverlagers hadden gekregen het gemiddeld slechter deden dan de patiënten bij wie er werd gewacht totdat de bloeddruk vanzelf gedaald was. En dat terwijl die eerste groep dus bijna twee keer zo vaak én ook nog eens gemiddeld sneller behandeld werden voor het acute herseninfarct dan die tweede groep.”

Hoewel het herstel na drie maanden in de studie “net niet significant verschilde” tussen de groepen (het statistisch verschil tussen beiden groepen is net te klein) spreekt Kruyt van een “belangrijke bevinding”. “Je zou namelijk juist verwachten dat de groep waarbij er gewacht wordt totdat de bloeddruk vanzelf daalde, het slechter zou doen, omdat daar minder behandelingen met intraveneuze trombolyse voorkwamen en dit in Nederland en wereldwijd de meest gebruikte behandelstrategie is.”

Schadelijk effect op hersenen

Het snel verlagen van de bloeddruk met bloeddrukverlagers heeft volgens de LUMC-neuroloog hoogstwaarschijnlijk ook een schadelijk effect op de hersenen. “Bij een herseninfarct is er sprake van een verstopping in een bloedvat in de hersenen. Daardoor komt er te weinig bloed – en dus zuurstof – in het hersenweefsel. Als de bloeddruk vanzelf, langzaam, daalt zijn er vaak nog andere bloedvaten die het weefsel nog van bloed voorzien. Maar als je die bloeddruk kunstmatig snel laat dalen, komt de bloedstroom in de hersenen als het ware stil te liggen. We moeten er dus heel voorzichtig mee zijn om die hoge bloeddruk actief zo snel te verlagen”, stelt hij.

Handen op de rug

Dat betekent in de praktijk dat neurologen de handen beter op de rug kunnen houden als er sprake is van een te hoge bloeddruk bij een acuut herseninfarct. Kruyt begrijpt dat dit “lastig” kan zijn omdat je graag wat wilt doen. “Maar het gaat erom wat het beste is voor de patiënt.” Bovendien is de patiënt ook zonder acute behandeling in goede handen in het ziekenhuis. “De standaardbehandeling bestaat uit het geven van minder sterke bloedverdunners en soms kan een behandeling worden uitgevoerd waarbij het stolsel via de lies wordt verwijderd. Daarnaast wordt een patiënt met een herseninfarct opgenomen op de zogeheten ‘stroke unit’, een gespecialiseerde afdeling waar veel ervaring en aandacht is voor het voorkomen van complicaties, het snel vinden van de oorzaak van de beroerte en het geven van de juiste behandeling en revalidatie”, zegt hij.

LUMC stopt met bloeddrukverlagers bij acuut herseninfarct

Dankzij de resultaten van de TRUTH-studie is het LUMC gestopt met de intraveneuze bloeddrukverlagers bij deze patiënten met acuut herseninfarct. Ook de andere betrokken ziekenhuizen in de studie hebben dat gedaan. Daarnaast zal Kruyt erop aandringen dat de strategie waarbij er gewacht wordt totdat de bloeddruk vanzelf daalt, ook de algemene richtlijn wordt. Op dit moment schrijft die richtlijn nog voor dat de keuze voor het wel of niet toedienen van intraveneuze bloeddrukverlagers bij de neurologen zelf ligt.

Vervolgstudie

Kruyt wil binnen het opgebouwde netwerk van ziekenhuizen een vervolgstudie doen waarbij onderzocht wordt of intraveneuze trombolyse ook veilig is bij patiënten met een acuut herseninfarct waarbij de bloeddruk, ondanks een bloeddrukverlagende behandeling, niet onder de 185/110 mmHG zakt.